Manejo posterior a cirugia cardiaca pediatrica

En algunos estudios, el control glicémico estricto con insulina mejoró los resultados en adultos sometidos a cirugía cardíaca, pero estos efectos benéficos no han sido probados en niños con enfermedad crítica con riesgo de hipoglicemia hiperinsulinémica. Probamos la hipótesis de que el control glicémico estricto reduce la morbilidad   después de la cirugía pediátrica cardiológica.

 

Los defectos congénitos cardiacos son los defectos de nacimiento más comunes, con aproximadamente 20,000 procedimiento quirúrgicos cardiotorácicos realizados cada años en los Estados Unidos. La morbi-mortalidad postquirúrgica entre los niños se mantiene relativamente alta; así, la identificación de factores de riesgo modificables durante el cuidado crítico postquirúrgico es importante para las mejoras continuas en los resultados. El control glucémico estricto ha emergido como un enfoque potencial para reducir la morbilidad en poblaciones adultas cardiológicas médicas y quirúrgicas, pero no ha demostrado poder generalizarse al cuidado crítico de todos los pacientes.

La incidencia de hiperglucemia (nivel de glucosa en sangre >126 mg/dl [7.0 mmol/l]) después de la cirugía cardiaca en lactantes y niños pequeños es uniformemente alta, alcanzando más del 90% en algunas series.  El uso de rutina del control glucémico estricto en la UCI pediátrica es controversial, debido a los resultados contradictorios de los ensayos que han evaluado este enfoque en adultos y a las preocupaciones acerca de los efectos potencialmente perjudiciales de la hipoglucemia inducida por insulina en el cerebro en desarrollo.

MÉTODOS

 

 

En este ensayo bicéntrico, prospectivo, aleatorizado, involucramos 980 niños, de 0 a 36 meses de edad, sometidos a cirugía con bypass cardiopulmonar. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a control glicémico estricto (con el uso de un dosificador de insulina con niveles de glucosa en sangre de 80 a 110 mg/dl [4.4 a 6.1 mmol/l]) o tratamiento estándar en la unidad de cuidados intensivos cardíacos (UCI). Se utilizó monitoreo continuo de glucosa para guiar la frecuencia de medición de glucosa en sangre  y para detectar hipoglucemia inminente. El resultado primario fue la tasa de infecciones asociadas a tratamiento  en la UCI cardiológica. Los resultados secundarios incluyeron mortalidad, tiempo de estancia, falla orgánica e hipoglucemia.

El grupo asignado a control glucémico estricto recibió infusión intravenosa de insulina humana regular a la dosis más baja necesaria para alcanzar normoglicemia (definida como nivel de glucosa en sangre de 90 a 100 mg/dl [4.4 a 6.1 mmol/l]). Los ajustes de dosis fueron guiadas por mediciones frecuentes con un medidor de glucosa en sangre. El monitoreo de glucosa continua fue utilizado en el grupo de tratamiento estándar sólo los primeros 3 días en la UCI cardiológica para alertar sobre hipoglucemia inminente.

El resultado primario fue el número de infecciones nosocomiales por 1000 pacientes-día en la UCI cardiológica. Los resultados secundarios fueron mortalidad, el número de días con ventilación mecánica, el tiempo de estancia en la UCI cardiológica, el tiempo de estancia en el hospital, la proporción de niños con hipoglucemia, y las medidas de falla orgánica.

Eventos adversos graves

La hipoglucemia grave fue considerada como un evento adverso grave; así como hipocalemia (nivel de potasio <2.0 mmol/l), sangrado y complicaciones trombóticas, falla renal y hepática, enterocolitis necrotizantes, y lesión neurológica, incluyendo convulsiones.

RESULTADOS

Un total de 444 de los 490 niños asignados a control glucémico estricto  (91%) recibió insulina contra 9 de los 490 niños asignados a tratamiento estándar (2%). Aunque se alcanzó más tempranamente la normoglicemia en el control glucémico estricto que en el tratamiento estándar (6 hrs. contra 16 horas, P<0.001) y se mantuvo en mayor proporción del período de enfermedad crítica (50% contra 33%, P<0.001), el control glicémico estricto no se asoció a una tasa siginificativamente disminuida de infecciones nosocomiales (8.6 contra 9.9 por 1000 pacientes-día, P=0.67). Los resultados secundarios no difirieron significativamente entre los grupos, el control glucémico estricto no mostró beneficio en el alto riesgo de los subgrupos. Sólo el 3% de los pacientes asignados a controls glicémico estricto presentó hipoglucemia grave (glucosa en sangre <40 mg/dl [2.2 mmol/l])

DISCUSIÓN

Este estudio demostró que el control glucémico estricto, comparado con los cuidados estándar en la UCI, no cambia la tasa de infecciones nosocomiales, mortalidad, tiempo de estancia en la UCI cardiológica, o daños a órganos específicos.

Un meta-análisis sugirió que una mayor proporción de nutrición por medio de dextrosa parenteral era un importante predictor positivo de efecto benéfico en el control glucémico  estricto; sin embargo, a pesar del uso extenso de dextrosa para nutrición parenteral en nuestra población de estudio, no se observaron beneficios similares.

El estudio se condujo en dos grandes programas cardiovasculares pediátricos , y los hallazgos no pueden ser generalizados a otros centros, donde las infecciones y tasas de complicaciones y mortalidad pueden diferir.

 

 

Agus, MIchael S.D. “Tight Glycemic Control versus Standard Care after Pediatric Cardiac Surgery” The New England Journal of Medicine Vol. 367 N. 13 (September 27, 2012) 1208-1219