Ocriplasmina para Traccion Vitreomacular y Agujeros Maculares

La adhesión vitreomacular puede llevar a tracción patológica y agujero macular. El tratamiento estándar para la adhesión vitreomacular sintomática severa es la vitrectomía. La ocriplasmina es una proteasa recombinante con actividad contra fibronectina y laminia, componentes de la interfase vítreo- retinal.

Con la edad, el humor vítreo similar a un gel, progresivamente se licúa y se debilitan las adhesiones vítreorretinianas, llevando a la separación del vítreo de la retina, o a desprendimiento vítreo posterior. La adhesión vítreomacular es observada después del desprendimiento vítreo posterior parcial, cuando una porción del vítreo posterior permanece unido a la mácula. Cuando la tracción aumenta la adhesión puede causar tracción vítreomacular y volverse sintomática. La tracción vítreomacular puede llevar a distorsión macular  y edema, y a la formación de agujeros maculares. La vitrectomía es el único tratamiento para la tracción vítreomacular y los agujeros maculares, y como plantea ciertos riesgos usualmente no se realiza hasta que la pérdida de agudeza visual es clínicamente significativa.

La plasmina y una forma de plasmina truncada, la ocriplasmina (anteriormente microplasmina), han demostrado ser efectivas en estudios ex vivo de vitreolisis en animales y humanos. La ocriplasmina es una forma truncada de la plasmina y tiene actividad proteolítica contra fibronectina y laminina, dos componentes importantes de la interfase vítreorretiniana.

MÉTODOS

Condujimos dos ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados, doble-ciego en fase 3, para comparar una inyección única intravitreal de ocriplasmina (125ug) con una inyección de placebo en pacientes con adhesión vítreomacular sintomática. El criterio de valoración primario fue la resolución de adhesión vítreomacular el día 28. Los criterios de valoración secundarios fueron el desprendimiento vítreo posterior total y el cierre no quirúrgico de un agujero macular al día 28, evitación de vitrectomía, y mejoría en la agudeza visual corregida.

Criterios de inclusión y exlusión

Los pacientes fueron elegibles para el estudio si tenían por lo menos 18 años de edad y tenían adhesión vítreomacular focal, vista  en la tomografía óptica de coherencia (OCT), y una mejor agudeza visual corregida  de 20/25  o menos en el estudio óptico y 20/800 o más en el estudio no óptico, de acuerdo con la agudeza visual gráfica del Estudio de Tratamiento Temprano de Retinopatía Diabética (ETDRS). Los pacientes fueron excluidos si tenían retinopatía diabética proliferativa, degeneración macular asociada con la edad neovascular, oclusión vascular retiniana, afaquia, miopía alta (más de -8 dioptrías), glaucoma no controlado, un agujero macular de más de 400 um de diámetro, opacificación vítrea, inestabilidad lenticular o zónular, o antecedente de desprendimiento de retina en cualquier ojo. Los criterios de exclusión adicionales fueron vitrectomía previa, previa fotocoagulación por láser de la mácula, y tratamiento con cirugía ocular, inyección intra-vítrea, o fotocoagulación por láser retiniana en los 3 meses previos.

Tratamiento

Los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de ocriplasmina recibieron una inyección intra-vítrea de ocriplasmina (125 ug en un volumen de 0.10 ml). Los pacientes aleatoriamente asignados a placebo recibieron una inyección intra-vítrea de 0.10 ml del vehículo idéntico diluido con solución salina. Las valoraciones fueron hechas al inicio, el día de la inyección, y en los días 7,14,28,90 y 180 después de la inyección. Los investigadores pudieron recomendar vitrectomía en cualquier momento que creyeran necesario.

Valoraciones

Las valoraciones incluyeron un examen oftalmológico completo (medición de la mejor agudeza visual corregida, refracción manifiesta, y presión intraocular; examinación con lámpara de hendidura; y oftalmoscopía con dilatación pupilar), ultrasonografía B-scan para evaluar el estado de la corteza vítrea posterior, OCT para documentar el estado de la adhesión vítreomacular y la presencia o ausencia de agujero macular, fotografía del fondo, y angiografía con fluoresceína. Los pacientes completaron el Cuestionario-25 de Función Visual del Instituto Nacional Oftalmológico (VFQ-25) auto-administrado (Versión Agosto 200, traducido a los idiomas nativos de los pacientes), que evalúa la función visual y la salud general en una escala del 0 al 100, con un puntaje de 100 indicando función óptima y salud.

 

 

RESULTADOS

En total, se trataron 652 ojos, 464 con ocriplasmina y 188 con placebo. La adhesión vítreomacular se resolvió en el 26.5% de los ojos inyectados con ocriplasmina y en el 10.1% de los ojos inyectados con placebo (P<0.001). El desprendimiento vítreo posterior total tuvo mayor prevalencia entre los ojos tratados con ocriplasmina que entre los ojos inyectados con placebo (13.4% contra 3.7%, P<0.001). El cierre no quirúrgico de los agujeros maculares se logró en el 40.6% de los ojos inyectados con ocriplasmina , comparado con el 10.6% de los ojos inyectado con placebo (P<0.001). La agudeza visual mejor corregida  fue más probable que mejorara por una ganancia de al menos tres líneas en el campo visual con ocriplasmina que con placebo. Los eventos adversos oculares (por ejemplo miodesopsias, fotopsias, o dolor ocular relacionado a la inyección- todos reportados por los mismos pacientes- o hemorragia conjuntival) ocurrieron en el 68.4% de los ojos inyectados con ocriplasmina y en el 53.5% de los ojos inyectados con placebo (P<0.001), y la incidencia de eventos adversos oculares serios fue similar en los dos grupos (P=0.26).

DISCUSIÓN

Observamos un aumento en la opacificación del cristalino  más a menudo en el grupo placebo que en el de ocriplasmina, presuntamente debido a una mayor proporción de ojos en el grupo placebo sometidos a vitrectomía. Se desarrolLaron desgarros y desprendimientos retinianos en dos ojos después de la inyección de la droga, presuntamente como complicación de desprendimiento vítreo posterior inducido farmacológicamente, y dichas complicaciones fueron tratadas exitosamente con vitrectomía. En total, más ojos en el grupo placebo que en el grupo tratado con ocriplasmina presentaron desgarros y desprendimientos retinianos, reflejados por una mayor proporción de sujetos que requirieron vitrectomía en el grupo placebo.

La aplicabilidad de este estudio es limitada por la exclusión de los pacientes con miopía severa, afaquia, retinopatía diabética proliferativa, o degeneración macular neovascular asociada con la edad. Serán necesarios estudios adicionales para explorar el efecto de la vitreolisis enzimática en estas enfermedades.

En conclusión, nuestro estudio muestra que la vitreolisis enzimática representa un medio para resolver la tracción vítreomacular y para el cierre de agujeros maculares. La inyección intra-vítrea de ocriplasmina fue superior a la inyección de placebo en cuanto a la alteración de la interfase vítreorretineana de los ojos afectados, aunque estuvo acompañada de algunos, en su mayoría transitorios, eventos oculares adversos.

 

 

Stalmans, Peter “Enzymatic Vitreolysys with Ocriplasmin for Vitreomacular Traction and Macular Holes” The New England Journal of Medicine Vol. 367 N. 7 (Aug 2012) 606-615.